La Prise en charge de l’ictère néonatal   AU CENTRE HOSPITALIER CAHI

9 mai 2022
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République  Démocratique  du  Congo

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, UNIVERSITAIRE ET RECHERCHE SCIENTIFIQUE

INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES MEDICALES DE BUKAVU

ISTM –BUKAVU 

P.B :3036 /BUKAVU.

              E-mail: Bukavu istm@yahoo.Fr.

La Prise en charge de l’ictère néonatal   AU CENTRE HOSPIALIER CAHI

Section : Sage- femme

Présenté par : SYLVIE TENDILONGETravail de fin de cycle présenté en vue de l’obtention du diplôme de graduat   en Stechniques Médicales. Directeur : Pierre Ernest KAPIMBA   BAHATI                               Dr chef de travaux 

 

ANNEE ACADEMIQUE 2020-2021

EPIGRAPHE

ETERNEL, écoute  ma prière, Prête  l’oreille à mes  supplications !

Ecoute-moi dans  ta fidélité, dans la  justice !

N’entre pas en jugement avec ton  serviteur !

Car aucun  vivant  n’est  juste devant  toi !

PSAUME 143, 1-2

Tous mes ennemis seront honteux et fort troublés ; Ils s’en retourneront, Ils seront confus en un moment !

PSAUME 6:9-10

                                                                                                      SYLVIE TENDILONGE

DEDICACE

Toute  ma gratitude à l’endroit   du Seigneur Dieu tout puissant, Dieu de l’univers et de la  terre, Dieu de toutes les créatures du monde, lui  qui a toujours été  à mes  côtés, lui  qui  ne m’a jamais abandonné dans le bonheur que  difficultés. Reçoit encore une fois ma gratitude.

     A vous mon père ASSUBU MATEKA Jonas,

     A vous   ma mère LUKENGE MALI KANYOMBO pour tant de privation et d’abnégation. C’est toi la génératrice de mon existence source de ma vie terrestre.

Tu ne reculais devant aucun sacrifice lorsqu’il s’agissait de notre formation.

Goûter ce jour les fruits de ta semence, car nous dit la Bible « celui qui élève bien son fils en tirera satisfaction parmi ces connaissances, il sera fier de lui »

                                                                                                      SYLVIE TENDILONGE

REMERCIEMENTS

Nos remerciements les plus profonds vont à l’endroit  de Jacques Dr…, le directeur  de mon travail de fin de cycle qui s’est donné corps et âme  pour que ce dernier atteigne  sa phase de réalisation et qui a accepté  de diriger  ce travail sans condition.

Que Dieu vous bénisse.

Nos sincères remerciements s’adressent aussi à toutes  les autorités  de  l’école primaire, secondaire ainsi que  les autorités académiques de l’ISTM/BUKAVU sans oublier les enseignants qualifiés pour former à leur tour les futurs cadres du pays.

Nos remerciements les plus profonds s’adressent  à nos parents ASSUBU MATEKA Jonas et LUKENGE MALIE Victorine pour leurs  forces physiques et morales qu’ils  ont fournis  pour que j’arrive   au terme de ce travail de fin  de cycle.

Nos remerciements s’adressent à mes  grands frères et sœurs  à l’occurrence de BUSHIRI, PLAMEDIE, , LYLIE, LYDIE,CHANCELVIE, JEMIMA,NAOMIE et ESTHER .

Nos remerciements  aux familles KANYOMBO et son épouse, ESPERENCE,  sans oublier  leurs enfants.

Nos sincères remerciements s’adressent   aux amies et connaissances tels que : PAUL K. GERARD, MARIE, OPPORTUNE, VERONIQUE, ALINE, MERCIE, et  les autres de l’enfance.

Nous remercions sincèrement   les responsables de la section safe femme de l’ISTM/BUKAVU pour  leur soutien moral pour la réalisation du présent travail.

Que Dieu vous bénisse !

                                                                                                      SYLVIE TENDILONGE

SIGLE ET ABREVIATIONS

ANNF: Académie Nationale de Médecine française
CPN: Consultation Post Natale
CPS: Consultation Préscolaire
IN: Ictère   Néonatale
ISTM: Institut Supérieur des Technique Médicales
Mg: Milligramme
MHNN: Maladie Hémolytique du nouveau-né
OMS: Organisation Mondiale de la Santé
RDC: République Démocratique du Congo
RDC: République Démocratique du Congo

Table des Matières

 EPIGRAPHE   I

DEDICACE.. II

REMERCIEMENTS. III

SIGLE ET ABREVIATIONS. IV

Table des Matières. V

RESUME.. VI

INTRODUCTION.. – 1 –

1.      Problématique. – 1 –

2.      Objectifs. – 3 –

2.1.       Objectif général – 3 –

2.2.       Objectifs spécifiques. – 3 –

CHAP. I. GENERALITES. – 4 –

I.1. Définition: – 4 –

I.2.  Physiopathologie: – 4 –

I.3.  Eléments du diagnostic: – 5 –

I.4.  Types d’ictère: – 7 –

I.5.  Traitement: – 8 –

CHAP II. MATÉRIELS ET MÉTHODES. – 10 –

Il.1. TYPE D’ÉTUDE.. – 10 –

I.2. SITE D’ÉTUDE.. – 10 –

II. ECHANTILLONAGE.. – 10 –

II 4. Collecte des données : – 11 –

II.7. Impact prévu. – 11 –

II.8. Considération éthique. – 12 –

CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS. – 13 –

3.1. De l’incidence annuelle hospitalière de l’ictère néonatal. – 13 –

3.3. Paramètres cliniques de la mère et de la grossesse. – 15 –

3.4. Paramètres cliniques du nouveau-né. – 16 –

3.5. Paramètres para cliniques, thérapeutiques et évolutifs. – 17 –

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RESULTATS. – 18 –

4.1. De l’incidence annuelle hospitalière de l’ictère néonatal. – 18 –

4.2. Paramètres sociodémographique. – 18 –

4.3. Paramètres cliniques de la mère et de la grossesse. – 19 –

4.4. Paramètre clinique du nouveau-né. – 19 –

4.5. Paramètres para cliniques, thérapeutiques et évolutifs. – 20 –

CONCLUSION  ET RECOMMANDATION.. – 22 –

BIBLIOGRAPHIE.. – 24 –

RESUME

Cadre d’étude : L’étude s’est déroulée  au centre  Hospitalier CAHI

Objectif général : de contribuer à l’amélioration de la  prise en charge des ictères  néonatals.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, qui s’est déroulé au cours de la période  2021, en faisant une projection sur 2016 à 2020.  La population cible est tous les nouveau nés ictérique. La taille de notre étude est de 25 nouveaux nés ictériques. Une   fiche d’enquêté a été  utilisé qui   nous a servi  pour récolter les données.

Résultats :  l’incidence hospitalière annuelle était de 7,29% en 2018 ; de 4,44% en 2020 ; 4,17% en 2019… L’incidence hospitalière globale était de 4,46%. L’âge moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était 11,28 jours avec des extrêmes de 4 et 20 jours. 76% d’entre eux étaient âgés d’au moins 7 jours. Le sexe masculin était prédominant, soit 60% des nouveau-nées avec un Sex-ratio H/F de 1,5 (soit 3 garçons pour 2 filles). 56% des patients provenaient des communes situées en dehors de la zone de santé. La parité moyenne des mères des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 3,68 accouchements avec des extrêmes de 1 et 9 accouchements. 44% d’entre elles étaient des grandes multipares. L’âge gestationnel moyen était de 38,6 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes de  37 et 40 semaines d’aménorrhée. 56% des grossesses se sont terminées prématurément. Le poids moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 2232g avec des extrêmes de 1500 et 4300g. 72% d’entre eux avaient un faible poids. Le délai moyen d’apparition de l’ictère était de 7,76 jours avec des extrêmes de 1 et 18 jours.  les nouveau-nées, 44% étaient de groupe sanguin AB Rh+. 52% avaient d’entre eux un test de coombs négatif et 56% un test de CRP positif. La photothérapie était utilisée chez 56% et chez 68%, la complication retrouvée était l’ictère nucléaire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,88 jours avec des extrêmes de 2 et 10 jours.

Mots clé : prise en charge, ictère néonatal

Conclusion :   de cette étude nous avons trouvé qu’il y a une bonne prise en charge car la majorité des nouveaux nés ont été sortie guéri et les soignant sont formé et qualifié.

O . INTRODUCTION

O .1 .   Problématique

L’ictère est une coloration jaune de la peau et des téguments qui est due à une accumulation du taux de bilirubine dans le sang, il apparaît pour des valeurs de bilirubinémie supérieures à 50 mg/l.  Ceci résulte habituellement d’un phénomène physiologique lié à la nature évolutive  du métabolisme de la bilirubine. Sa gravité réside jjdans l’évolution potentielle vers le risque de la neurotoxicité. [1]

L’ictère peut toutefois atteindre dans certains cas une intensité avec risque d’ictère nucléaire, une complication de haute gravité, due à la toxicité de la bilirubine pour le système nerveux. Il est rare chez les nouveau-nés à terme, eutrophe dont la concentration de bilirubine sanguine totale est inférieur à 200 mg/l, et il est très rare si cette concentration ne dépasse pas 250 mg/l. Au-dessus de ce taux, le risque de toxicité augmente progressivement. [2]

Le nouveau-né traverse lors de ses premiers jours de vie une période de  vulnérabilité. En effet,  il doit réaliser une série d’ajustements fonctionnels,  métaboliques, respiratoires et circulatoires destinés à  autonomiser les grandes  fonctions vitales. C’est ce que l’on appelle plus communément la période  d’adaptation à la vie extra-utérine. Parmi les fonctions  à    maturation  essentiellement postnatale  avec  un ajustement  dans les premiers jours de vie,  figure  le métabolisme de la bilirubine. Les nouveau-nés présentent très souvent une hyperbilirubinémie se manifestant par un ictère (coloration jaune des téguments et des muqueuses).  Ce phénomène est fréquent puisqu’il concerne 60 à 80% des nouveau-nés mais est  le plus souvent transitoire. [3]

De plus ces  hyperbilirubinémies n’entraînent le plus souvent aucune conséquence  pour l’enfant.  Seuls  2,5 à  5% des  nouveau-nés présentant  une hyperbilirubinémie  développent une hyperbilirubinémie dite sévère  avec risque de  complications  neurologiques  importantes  (troubles de la coordination par atteinte des noyaux gris  centraux, troubles oculomoteurs  et  surdité centrale).L’absence même de  complications  et l’évolution spontanément favorable  dans la majorité des cas  d’hyperbilirubinémie peuvent conduire à une banalisation de ce phénomène. [4]

A ce jour l’ictère demeure dans notre pays une source majeure de morbidité et de mortalité. Il est primordial d’améliorer les compétences  des soignants de périnatalité et de pédiatrie pour le dépistage précoce et la prise  en charge des ictères néonataux

L’Académie  Nationale de Médecine (Ile de France 2012) fait état depuis plusieurs  années d’une  résurgence des cas d’hyperbilirubinémie sévère après retour à domicile suite à des  alertes provenant de nombreux pays européens et outre Atlantique. 

La  meilleure  prise en charge des incompatibilités rhésus avec la diffusion  de  l’immunoprophylaxie rhésus ainsi que l’introduction de  la photothérapie dans les  années cinquante avaient permis la diminution de l’incidence de l’hyperbilirubinémies  sévères laissant espérer sa disparition complète dans les années suivantes. [5]

Malgré ces avancés médicales, les Etats-Unis, le Canada et certains pays d’Europe  de l’Ouest ont constaté ces dernières années la résurgence de cas  d’hyperbilirubinémies sévères conduisant différentes organisations nationales à  publier des recommandations ciblant les professionnels soignants intervenant dans  la période néonatale (sages-femmes, gynécologues-obstétriciens, pédiatres,  médecins généralistes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture des milieux  hospitaliers ou des réseaux). [6]

Malgré ces recommandations, l’Académie Nationale de Médecine française publie un  rapport en novembre 2010 faisant état d’une résurgence de l’hyperbilirubinémie  sévère et s’indigne de l’absence de prévention efficace concernant cette pathologie  alors qu’elle existe pour l’hypothyroïdie et l’hyperphenylalaninémie avec le dépistage  systématique à 3 jours de vie de l’enfant. [5]

Au Maroc, L’ictère néonatal est de loin le plus fréquent des symptômes observés à la période néonatal, et la littérature médicale le rapporte  chez environ deux tiers des nouveau-nés. C’est  aussi un de ceux dont la signification clinique  reste la plus difficile à appréhender. L’ictère à  bilirubine libre concerne 60% des nouveau-nés  à terme et 90% des prématurés (7).  Son  diagnostic clinique  est habituellement facile  mais il ne permet pas toujours de juger de son  intensité, en raison d’une sous-estimation  fréquente [7]

En RDC, selon une étude publiée par à l’HGR de Panzi par BYEKA SALUMU en 2017 portant sur « ictère néonatal, facteur thérapeutique et évolutif chez les nouveau-nés suivi en néonatologie » ; l’ictère néonatal constitue l’une des premières causes d’hospitalisation en des nouveau-nés et environ 67,5% bénéficient d’une photothérapie dans la prise en charge. (1)

La gravité de cette pathologie ainsi que ses principes  de sa prise en charge nous pousse à aborder ce sujet tout en se posant des questions ci-après :

Quel est le niveau de prix e en charge de l’ictère néonatal au CH 8e CEPAC CHAHI?

Quels sont les nouveau-nés les plus exposés à développer l’ictère néonatal ?

Quelle est l’issue des nouveau-nés avec ictère néonatale ?

O .2. Objectifs

2 .1. Objectif général

Contribuer à améliorer la prise en charge de l’ictère néonatal dans le service de néonatologie du CH 8e CEPAC CHAHI

O . 2 . 2 .  Objectifs spécifiques

  • Déterminer le terme de la grossesse de tous les nouveau-nés avec ictère néonatal
  • Vérifier la relation entre les antécédents de la mère avec le devenir de l’ictère néonatal chez le nouveau-né
  • Déterminer les modalités évolutives des nouveau-nés avec ictère
  • Apprécier la qualité de la prise en charge des nouveau-nés avec ictère néonatal au CH 8e CEPAC CHAHI

O . 3. Délimitation du sujet

  • Thématique : cette étude s’occupe des ictères néonatals
  • Spatiale : elle se déroule au CH 8e CEPAC CHAHI
  • Temporal : elle s’effectue durant la période allant du 1er Janvier 2019 au 31 Décembre 2020

CHAPITRE  I : GENERALITES

Cet enfant nouveau-né est jaune, c’est banal! Oui mais encore faut-il savoir systématiquement déjouer quelques pièges en tenant compte du contexte: en Maternité, l’ictère peut révéler un conflit allo-immun méconnu, beaucoup plus rarement  mais à ne pas manquer une rétention E

En Néonatologie, tous les enfants prématurés sont jaunes, d’autant qu’ils sont plus prématurés, le problème est d’apprécier le surcroît de risque pour la voie auditive de cette hyperbilirubinémie; au Cabinet médical, c’est un ictère néonatal qui se prolonge, alors allaitement au sein? Oui, c’est le cas échéant le plus probable, encore faut-il vérifier… (9)

I.1. Définition:

L’ictère, coloration jaune des téguments, qui apparaît à partir d’un taux de bilirubine 50-70 mmol/l est de très loin  le plus fréquent des symptômes observés à la période néonatale.  Souvent témoin d’un  «  ictère physiologique »,  c’est un symptôme dont la signification clinique reste en règle difficile à appréhender.

La première caractéristique est que, contrairement à l’adulte, l’ictère du nouveau-né est, dans l’immense majorité des cas, à  bilirubine (BR) indirecte  (attention à ne pas reproduire la confusion, hélas fréquente et désastreuse de sens, entre les termes « BR indirecte » et « BR libre »).  Ce pigment est potentiellement fleura-toxique  (chez le nouveau-né). (7)

I.2.  Physiopathologie:

La production accrue de bilirubine se fait:

  • Par une hémolyse (1g d’Hb produit 34mg de bilirubine) Physiologique importante, pouvant être exagérée par une pathologie Intercurrente (infection, résorption d’hématome);
  • Par une destruction de l’hème non érythropoïétique augmentée.

La conjugaison hépatique de la bilirubine par la glycuronyltransférase Permet, en la rendant hydrosoluble, son  élimination biliaire; l’activité de Cette enzyme est dépendante de la maturation hépatique, mais aussi des Modifications de la vascularisation en période néonatale (disparition de L’apport oxygéné de la veine ombilicale).

L’existence d’un  cycle entéro-hépatique  permet parfois la réabsorption de la bilirubine déconjuguée dans la lumière intestinale: pullulation bactérienne et stase digestive. (5)

Particularités chez le nouveau-né

Les particularités du métabolisme de la bilirubine chez le nouveau-né Expliquent les dangers et la fréquence de l’ictère en période néonatale.

Le danger est représenté:

  • par la  rapidité d’évolution de l’hyperbilirubinémie,  en particulier en cas d’ictère pathologique;
  • par la perméabilité de la barrière hémo-encéphalique à la bilirubine Non conjuguée; qui menacent le nouveau-né  d’ictère « nucléaire’. Celui-ci ne doit plus se voir, et les moyens de prévention  doivent être mis en œuvre pour l’éviter car les séquelles sont irréversibles.
  • Ictère « nucléaire : » Le tableau neurologique d’ictère « nucléaire » associe: une hypertonie axiale avec paroxysmes en opisthotonos;  une dystonie des membres avec mouvements choréo-athétosiques; des troubles de l’oculomotricité, avec paralysie de la verticalité (regard En coucher de soleil); (2)

I.3.  Eléments du diagnostic:

a. L’anamnèse

Le retard des signes cliniques impose de repérer avant la naissance les situations qui exposent au risque d’ictère grave.

Dans l’anamnèse d’une incompatibilité sanguine fœto-maternelle, il faut rechercher les éléments suivants:

  • groupe ABO et rhésus de la mère ainsi que du père;
  • nombre de grossesses et groupe sanguin des enfants;
  • notion d’une transfusion sanguine antérieure;
  • résultats des recherches d’agglutinines irrégulières effectuées en cours de grossesse;
  • mesures prophylactiques prises antérieurement, en cas d’incompatibilité rhésus et taux des agglutinines irrégulières.

Il faut rechercher les infections materno-foetales suivantes:

  •   En cours de grossesse (risque d’embryofoetopathie);
  • Au moment de l’accouchement (infection bactérienne). * L’évaluation de l’intensité d’une souffrance fœtale aiguë, majorant L’hémolyse, se fait à partir des éléments suivants:
  • Déroulement du travail et de l’accouchement;
  • Drogues employées au cours de l’accouchement (surtout en cas d’anesthésie générale);
  • prématurité;
  • score d’APGAR, température, pH.

Il faut reprendre les éléments cliniques du début en précisant:

  • l’heure postnatale d’apparition; 
  • la rapidité d’évolution;
  • la coloration des urines et des selles;
  • le type d’alimentation.

b. Examen clinique

L’examen clinique est fondamental, mais souvent insuffisant, car il ne permet pas de juger de l’intensité de l’ictère, à sa phase initiale ou, en cas d’hémolyse brutale, en raison d’une sous-estimation habituelle.

Un ictère débutant précocement, avant la 24e heure, a toute chance d’être pathologique et d’évoluer dangereusement.

Il est important de rechercher:

  • des signes d’hémolyse pathologique:
  • une pâleur, avec reflet ictérique,
  • une anasarque Foteo-placentaire (œdèmes généralisés, épanchements séreux, ascite);
  • une hépatomégalie ou une hépato-splénomégalie (hématopoïèse extra-médullaire);
  • une hémoglobinurie avec urines rouges, laquées;
  • l’existence de signes d’infection (voir question);
  • un  retentissement neurologique éventuel,  en s’inquiétant d’une hypotonie (habituelle) mais surtout d’une excitation ou d’une hypertonie, de mauvais pronostic. (10)

c. Examens complémentaires

Quelques examens complémentaires, toujours possibles en urgence, sont nécessaires â l’évaluation correcte de l’ictère:

– NFS et réticulocytes;

-groupe sanguin et rhésus;

– test de Coombs direct;

– bilirubinémie totale et conjuguée;

– bilirubine intra-érythrocytaire (BIE) et/ou bilirubinémie non liée;

– albuminémie et, éventuellement, index de saturation.

 I.4.  Types d’ictère:

  • Ictère à bilirubine directe

Quatre situations peuvent être schématiquement rencontrées: l’ictère hémolytique, l’ictère

Infectieux, l’ictère « simple et l’ictère néonatal prolongé

  • Ictères à bilirubine indirecte

Dans l’immense majorité des cas, le dosage de la BR plasmatique par diazotation confirme qu’il s’agit d’une hyperbilirubinémie de type indirect de façon nettement (jamais exclusivement) prédominante. Elle se caractérise par son niveau, à l’intérieur ou à l’extérieur des aires « physiologiques » et sa chronologie, précoce, prolongée ou, plus souvent entre les deux après un intervalle libre.

  • Ictères à bilirubine mixte

Dans les premiers jours de vie où le syndrome de cholestase n’a pas d’expression clinique franche, il faut miser toutes les chances de diagnostic sur la recherche systématique d’une hyper bilirubinémie de type direct prédominant (très rare, moins de 1% des ictères du nouveau-né) ou mixte signant la rétention.  Rare mais à ne pas manquer, parce que jamais banale, cette situation impose d’emblée une hospitalisation. (8)

La recherche de la signature biologique, voire anatomo-pathologique, de la cholestase et de sa cause est affaire de spécialistes. Les étiologies possibles peuvent être d’origine hépatique  ou post-hépatique, mais en pratique, 2 données: la priorité à la recherche d’un obstacle sur la voie biliaire extra- hépatique(VBEH), atrésie de la VBEH ou kyste du cholédoque, en raison d’un possible traitement chirurgical; et la connaissance de la survenue avec une relative fréquence, mais plutôt en période post néonatale, de syndromes rétentionnels  plus ou moins cholestatiques (réversibles ?),  chez les enfants de petit poids de naissance en nutrition parentérale prolongée.

I.5.  Traitement:

  • Traitement étiologique (chirurgical si cholestat1que, infection…) toujours
  • Traitement symptomatique des ictères à Bilirubine libre
  • Abstention thérapeutique en l’absence de facteurs de risque d’ictère grave :Absence de prématurité, d’incompatibilité sanguine, d’infection, de  souffrance foetale ou néonatale ,poids de naissance> 3000g, Ictère retardé
  • Photothérapie
  • La photothérapie entraîne la transformation chimique de la bilirubine libre en un produit hydrosoluble mais, elle n’active pas les enzymes déficients
  • Précaution d’emploi
  • Enfant nu
  • Distance par rapport à la peau <45 cm
  • Occlusion des yeux
  • Augmentation apports hydriques : hyperhydratation (+ 20  %)
  • Sous monitoring CV
  • surveillance thermique
  • Albumine

-Perfusion de 1 à 2g/kg d’albumine diluée à 10 %

– Indication: si <30 g/LD et BNL > 0,8 j.imol/L

  • Exsanguino-transfusion en sang O-

 – Indication: Surtout si échec de la photothérapie intensive dès que la bilirubine est >15 % du poids du corps (?) =>  >350  j.tmoIIL chez  le nouveau-né à terme ; >  250 chez le  prématuré

-Prévenir I’ hypocalcémie, l’hypoglycémie, la thrombopénie et l’hypothermie ++++

  • Traitement adjuvant: CLOFIBRATE:

– inducteur enzymatique de la glycuronoconjugaison en dose unique

– indiqué chez les  enfants  un peu limite pour les indications de photothérapies ou dans le traitement préventif des sujets à risque dans les 48ières heures de vie pour certains.(+/- en préventif)

  • Arrêt des médicaments favorisant l’augmentation bilirubine libre
  • Alimentation précoce
  • Surveillance (6)

CHAP II. MATÉRIELS ET MÉTHODES

Il.1. TYPE D’ÉTUDE

L’étude est descriptive transversale, 

I.2. SITE D’ÉTUDE

Cette étude va se réaliser au centre Hospitalier 8è CEPAC Chahi situé dans la commune de BAGIRA, ville de Bukavu province du Sud Kivu en République démocratique du Congo.

Il est limité :

– Au nord par : hôpital général de référence de panzi

– Au Sud par: complexe Cidasa

-A l’est par: hôpital général de kadutu

– A l’ouest par : L’église 8e CEPAC Kabuye.

II. ECHANTILLONAGE

II.3.1. Population cible

La population cible de notre étude sera constituée des nouveau-nés

II.3.1. Technique de l’échantillonnage

Il s’agit d’un echantionnage exhaustif portant sur les nouveau-nés victimes de l’ictère néonatal.

II.3.3. Choix et taille de l’étude

Nous allons consulter tous les dossiers des nouveau-nés admis dans le service néonatalogie pour un ictère néonatal.

II.3.4. Critères d’inclusion et d’exclusion

a) Critères d’inclusion :

Seront pour la présente étude:

– Tout dossier du nouveau-né victime de l’ictère néonatal admis dans le service de néonatalogie au centre hospitalier Chahi

– Tout dossier contenant tous paramètres retenus pour notre étude.

Tout dossier de ce nouveau-né hospitalisé pendant la période pour la présente étude.

b) Critères d’exclusion :

Tout dossier ne remplissant pas tous les paramètres retenus pour notre étude.

II 4. Collecte des données :

Pour collecter nos données, nous utiliserons une fiche de collecte des données qui nous permettra d’obtenir les informations en rapport avec notre sujet de recherche afin de tiré certaines conclusions

II.5. Paramètre ou variable à étudier

– les paramètres sociodemographiques ( âge, sexe, provenance, âge de la même,…)

– Les paramètres cliniques ( délais d’apparition de l’ictère, poids du nouveau-né à l’admission…)

– Les paramètres para Cliniques ( taux de bilirubine, groupage sanguin ABO et Rhésus de la mère, groupage et Rhésus du nouveau-né,…)

– Les paramètres thérapeutiques ( photothérapie, exposition au soleil, antibiothérapie,…)

II.6. Traitement et analyse des données :

Nous avons constitué la base des données à l’aide de logiciel EXCEL, 2020, Puis les analyses ont été effectuées grâce au logiciel Epi-info version 7.0.

Ainsi les résultats sont présentés dans les tableaux ou sont repris les fréquences et les pourcentages de chaque modalité.

Les mesures de tendances centrales ( moyenne) et dispensions ( Écart-type et les extrêmes) sont calculés pour les variables quantitatives.

II.7. Impact prévu

Les résultats de notre étude vont contribuer à la prise en charge de l’ictère néonatal au centre Hospitalier CHAHI.

Néanmoins : cette étude donnera la situation de la prise en charge de l’ictère néonatal, permettant Aux Sages-femmes et/ ou au personnel soignant d’adopter les mesures d’urgences afin de remédier à ces dernières quand ils sont présents.

II.8. Considération éthique

Pour le respect de l’éthique de la recherche, les précautions suivantes seront prises : observation d’une autorisation d’enquête provenant des autorités académiques de L’ISTM/BUKAVU et acceptée par les responsables du centre Hospitalier Chahi, la garantie de discrétion et confidentialité dans les informations collectées sera assurée.

 

CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS.

3.1. De l’incidence annuelle hospitalière de l’ictère néonatal.

Tableau I : Répartition de l’échantillon en fonction de l’incidence annuelle hospitalière de l’ictère néonatal.

Année d’étudePatients avec ictère néonatalTotal patients hospitalisésIncidence annuelle (%)
20172852,35
20187967,29
201951204,17
202081804,44
20213803,75
Total255614,46

L’incidence hospitalière annuelle était de 7,29% en 2018 ; de 4,44% en 2020 ; 4,17% en 2019… L’incidence hospitalière globale était de 4,46%.

L’ictère néonatal avait un pic en janvier, août, septembre et décembre pour l’année 2020 alors que pour l’année 2018, ce sont les mois d’avril, mai, juillet et août que l’on a observé des pics. 

Figure I : Evolution comparative des années par rapport aux mois.

 

 

PRESENTATION DES RESULTATS

3.2. Paramètres sociodémographiques.

Tableau 2 : Répartition de l’échantillon en fonction des caractéristiques sociodémographiques.

Variablen=25%Moyenne (extrêmes)
Age du nouveau-né11,28 (4 – 20) jours
≤ 7 jours624,00
> 7 jours1976,00
Sexe du nouveau-néSex-ratio H/F= 1,5
M1560,00
F1040,00
Provenance
Hors zone1456,00
Dans la zone1144,00
Age de la mère23,72 (18 – 30) ans
≤ 25 ans1664,00
> 25 ans936,00
Profession de la mère
Ménagère1560,00
Cultivatrice520,00
Elève416,00
Fonctionnaire de l’état14,00
Profession du père
Agent privé1040,00
Cultivateur520,00
Etudiant624,00
Fonctionnaire de l’état416,00

L’âge moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était 11,28 jours avec des extrêmes de 4 et 20 jours.  d’entre eux étaient âgés d’au moins 7 jours. Le sexe masculin était prédominant, soit des nouveau-nées avec un Sex-ratio H/F de 1,5 (soit 3 garçons pour 2 filles). des patients provenaient des communes situées en dehors de la zone de santé. L’âge moyen des mères était de 23,72 ans avec des extrêmes de 18 et 30 ans. d’entre elles étaient âgées d’au plus 25 ans. La plupart de ces mères étaient des ménagères alors les pères, pour une grande partie, des agents de l’état.

PRESENTATION DES RESULTATS

PRESENTATION DES RESULTATS

3.3. Paramètres cliniques de la mère et de la grossesse.

Tableau III : Répartition de l’échantillon en fonction des caractéristiques cliniques de la mère et de la grossesse.

Variablen=25%Moyenne (extrêmes)
Parité de la mère3,68 (1 -9) accouchements
Grandes multipares1144,00
Paucipares728,00
Primipares416,00
Multipares312,00
Age gestationnel38,6 (37 – 40) SA
Prématurité1456,00
Terme Normal1144,00
Suivi de la grossesse
Oui1976,00
Non624,00
Nombre de séance du CPNN=19
1210,53
2421,05
3736,84
4421,05
6210,53
Mode d’accouchement
Accouchement eutocique1456,00
Césarienne832,00
Accouchement avec épisiotomie312,00

La parité moyenne des mères des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 3,68 accouchements avec des extrêmes de 1 et 9 accouchements. 44 d’entre elles étaient des grandes multipares. L’âge gestationnel moyen était de 38,6 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes de  37 et 40 semaines d’aménorrhée. des grossesses se sont terminées prématurément. 76 des grossesses étaient suivi aux séances de CPN et 36,84 d’entre elles avaient bénéficié de 3 séances de CPN. 56 des accouchements étaient eutociques.

3.4. Paramètres cliniques du nouveau-né.

Tableau IV : Répartition de l’échantillon en fonction des caractéristiques cliniques du nouveau-né.

Variablen=25%Moyenne (extrêmes)
Poids du nouveau-né2232 (1500 – 4300)g
Faible poids1872,00
Poids normal520,00
Poids élevé28,00
Délai d’apparition de l’ictère7,76 (1 – 18) jours
≤ 7 jours1664,00
> 7 jours936,00
Signe clinique associé
Convulsion832,00
Cyanose832,00
Fièvre416,00
 Détresse respiratoire312,00
Pâleur28,00

Le poids moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 2232g avec des extrêmes de 1500 et 4300g. 72 d’entre eux avaient un faible poids. Le délai moyen d’apparition de l’ictère était de 7,76 jours avec des extrêmes de 1 et 18 jours. 64 des nouveau-nées ont vu leur ictère apparaitre dans les 7 premiers jours de leur naissance. d’entre eux, ont présenté en outre des convulsions.

3.5. Paramètres para cliniques, thérapeutiques et évolutifs.

Tableau V : Répartition de l’échantillon en fonction des caractéristiques para cliniques, thérapeutiques et évolutives.

Variablen=25%Moyenne (extrêmes)
Groupe sanguin du nouveau-né
AB Rh+1144,00
A Rh+936,00
B Rh+312,00
O Rh+28,00
Test de coombs
Négatif1352,00
Positif1248,00
CRP
Positif1456,00
Négatif1144,00
Attitude thérapeutique
Photothérapie1456,00
Autres416,00
Transfusion sanguine416,00
Antibiothérapie312,00
Complications
Ictère nucléaire1768,00
Crise convulsive416,00
Perte auditive416,00
Durée d’hospitalisation6,88 (2 – 10) jours
≤ 5 jours624,00
> 5 jours1976,00
Issue des patients
Guéris1768,00
Décédé520,00
Transferts312,00

Parmi les nouveau-nées, 44 étaient de groupe sanguin AB Rh+. 52 avaient d’entre eux un test de coombs négatif et 56 un test de CRP positif. La photothérapie était utilisée chez 56 et chez 68 la complication retrouvée était l’ictère nucléaire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,88 jours avec des extrêmes de 2 et 10 jours. 76  d’entre eux se sont séjournés à l’hôpital pendant au moins 5 jours. L’hôpital a enregistré 12 des décès.

CHAPITRE IV. DISCUSSION

4.1. De l’incidence annuelle hospitalière de l’ictère néonatal.

Il a été trouvé dans le tableau N°1  s’agissant de l’incidence hospitalière annuelle était de 7,29% en 2018 ; de 4,44% en 2020 ; 4,17% en 2019… L’incidence hospitalière globale était de 4,46%.

De nos résultats, Olivier  MUKUKU dans son étude  sur L’ictère néonatales pathologique montrent que l’ictère  constitue  4,9% des admissions néonatales au cours de la période de son étude avec une incidence annuelle de  24 cas par an soit 2  cas par mois.( 13) 

Par rapport de l’incidence de l’ictère, ces résultats  sont comparativement à une étude mené en France qui stipule dans le relevé l’incidence  de l’ictère par HVA (Hépatite Virale) en 2016 était de 8% chez les enfants de moins de 5 ans et de 60 % en 2018 chez les grands enfants. Au Congo, en 2011 CTHEIK et Al rapportaient une fréquence de 26% d’ictère chez les enfants de 5-16 ans porteurs de gêne bêta thalassémique (18).

4.2. Paramètres sociodémographique

De nos  résultats L’âge moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était 11,28 jours avec des extrêmes de 4 et 20 jours. 76% d’entre eux étaient âgés d’au moins 7 jours. Le sexe masculin était prédominant, soit 60% des nouveau-nées avec un Sex-ratio H/F de 1,5 (soit 3 garçons pour 2 filles). 56% des patients provenaient des communes situées en dehors de la zone de santé. L’âge moyen des mères était de 23,72 ans avec des extrêmes de 18 et 30 ans. 64% d’entre elles étaient âgées d’au plus 25 ans. La plupart de ces mères étaient des ménagères (60%)  alors les pères, pour une grande partie (40%), des agents de l’état.

Nos résultats coïncident   avec une étude  menée  par YOHASH  Bin M en 2018 sur les facteurs favorisant les ictères chez les enfants de mon de 5ans  auprès des enfants   du centre hospitalier  de Yaoundé. Avait  trouvé  que plus de  la majorité  des enfants  étaient des sexes féminins soit 89,7%  et  les sexes masculins étaient  de 11,3%, étais dans un intervalle d’âge de 20 à 35.  Mais leur ancienneté dans le service  était plus de 5ans.  Mais leurs mères avaient un âge moyen de 24,37 ans avec un extrême  de 19 et 35 ans. Le secteur ménager était majoritairement dominant (19 ).

Nos résultats sont relativement à ceux  de MUGARUKA  Noé  qui a mené une étude en 2016 sur la prise en charge  de l’ictère chez les enfants de 36 mois aux Cliniques Universitaires de Bukavu, selon cet auteur avait trouvé que la majorité des enfants ictériques était  de sexe masculin (76,2%) et  23,8%  était de sexe féminin. Mais les mères était les commerçantes soit (56,8%).

4.3. Paramètres cliniques de la mère et de la grossesse.

De nos résultats, La parité moyenne des mères des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 3,68 accouchements avec des extrêmes de 1 et 9 accouchements. 44% d’entre elles étaient des grandes multipares. L’âge gestationnel moyen était de 38,6 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes de  37 et 40 semaines d’aménorrhée. 56% des grossesses se sont terminées prématurément. 76% des grossesses étaient suivi aux séances de CPN et 36,84% d’entre elles avaient bénéficié de 3 séances de CPN. 56% des accouchements étaient eutociques.

Comparativement à nos résultats et ceux Robert DÉBRÉ au sein de l’hôpital (maternité gynécologique à trouvent  un effectif de 55% des mères et 55,5% se présente très souvent aux CPN.  D’où le rôle de l’équipe obstétricale  est d’accompagner  et vérifier la bonne mis en place de 3prinipes de base, synonyme d’un travail physiologique et harmonieux soit :

Le maintien du bien-être de la mère et de l’enfant,

  • L’ouverture régulière du col de l’utérus
  • Progression du fœtus dans les bassins. Cet auteur avait trouver une  moyenne de 2,2%  accouchent  avec d’extrême  de 2 à 5 accouchements.(18)

Pour  ANGEL L’âge gestationnel et les paramètres de croissance permettent d’identifier le risque de pathologie néonatale. L’âge gestationnel est le principal déterminant de la maturité des organes. L’âge gestationnel est défini de manière imprécise comme le nombre de semaines entre le premier jour de la dernière période menstruelle normale de la mère et le jour de l’accouchement. Plus précisément, l’âge gestationnel est la différence entre 14 jours avant la date de conception et le jour de l’accouchement. L’âge gestationnel n’est pas l’âge embryologique réel du fœtus, mais c’est la norme universelle chez les obstétriciens et les néonatologies pour évaluer la maturation fœtale.

4.4. Paramètre clinique du nouveau-né

Le poids moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 2232g avec des extrêmes de 1500 et 4300g. 72% d’entre eux avaient un faible poids. Le délai moyen d’apparition de l’ictère était de 7,76 jours avec des extrêmes de 1 et 18 jours. 64% des nouveau-nées ont vu leur ictère apparaitre dans les 7 premiers jours de leur naissance. 32% d’entre eux, ont présenté en outre des convulsions.

 Selon la même source précitée OLIVIER, dans son étude à trouver 120 cas et décès 120 64 et du sexe masculin 53,7 et 46% du sexe féminin. Le sexe ration était de 1,1 en étant de 1,1 en faveur du garçon. Soixante-neuf d’entre eux (57,5%) pèsent plus de 2500 grammes contre cinquante et un (42,5%) dont le poids de naissance inférieur à 2500 grammes. La notion de souffrance péri et/ou néonatale est notée dans 12,5% des cas de notre série (15/120). L’ictère est très précoce dans 31,16% des cas, tardif dans 17,5% et intermédiaire dans 48,33% des cas. La symptomatologie est dominée dans plus de 60% des cas par: un ictère franc (100%), une pâleur cutané-muqueuse (100%), des urines jaunes foncées (62,5%). Les signes généraux (fièvre/ hypothermie), l’hépato-splénomégalie et les signes neurologiques surviennent respectivement dans 47,5%, 42,5% et 42,5% des cas. Les selles décolorées sont notées chez un seul patient (0,83%). Les causes inventoriées sont variées et  où l’infection et l’incompatibilité fœto-maternelle représentent les étiologies les plus fréquentes avec 81,6% des ictères néonataux pathologiques. Aucun cas de déficience en G6PD n’a été répertorié dans cette étude.

Quant à l’âge gestationnel : ces résultats  sont similaire a ceux trouvé par un Gynécologue Alfred DIAKOUTE M  mené une étude sur la variation  et les différents âgé gestationnel  au Centre hospitalier de Bamako, commune II .Selon lui avait trouvé l’âge moyen gestationnel était entrés 35, 25 semaine d’aménorrhée avec des extrême de 23 et 42 semaines d’aménorrhée (17).

4.5. Paramètres para cliniques, thérapeutiques et évolutifs.

Parmi les nouveau-nées, 44% étaient de groupe sanguin AB Rh+. 52% avaient d’entre eux un test de coombs négatif et 56% un test de CRP positif. La photothérapie était utilisée chez 56% et chez 68%, la complication retrouvée était l’ictère nucléaire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,88 jours avec des extrêmes de 2 et 10 jours. 76% d’entre eux se sont séjournés à l’hôpital pendant au moins 5 jours. L’hôpital a enregistré 12% des décès.

Nos  résultats sont comparativement à ceux de JULIA ZIP  avait mené une étude en 2017 sur la prise en charge de l’ictère chez Les nouveau nées à l’, avait  trouvé la majorité des  nouveau nées ictériques  étaient  du groupe sanguin O Rh+ soit 59,9%  et le CRP était Négatif pour la plupart des enfants ; un bon nombre des  nouveau ont bénéficier le test de coombs  soit 78,0 % ; (14).

Dans le même ordre d’idée nos résultats sont relativement à une étude menée par  BELLAVARY M en 2013 sur la prise en charge de l’ictère chez les nouveaux nés, selon lui, avait trouvé 67,5% des nouveau nés étaient guéri par la photothérapie et 33,5% ont été guéri par l’anti biotiques (15).

 Au regard des  traitements reçu ; ces résultats sont semblable à ceux de  M. Campbell qui stipule que la photothérapie est un traitement  est beaucoup utilisé en cas d’ictère néonatale selon 87% de résultats obtenus. (18)

CONCLUSION  ET RECOMMANDATION

Au terme de cette étude qui a débouché sur la prise en charge  d’ictère néonatologie au centre hospitalier. Avait comme objectif général de de contribuer à l’amélioration de la  prise en charge des ictères  néonatals.  

Apres nos investigations sur terrain nous  sommes aboutis aux résultats  suivant :

  • Il a été trouvé dans le tableau N°1  s’agissant de l’incidence hospitalière annuelle était de 7,29% en 2018 ; de 4,44% en 2020 ; 4,17% en 2019… L’incidence hospitalière globale était de 4,46%.
  • L’âge moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était 11,28 jours avec des extrêmes de 4 et 20 jours. 76% d’entre eux étaient âgés d’au moins 7 jours. Le sexe masculin était prédominant, soit 60% des nouveau-nées avec un Sex-ratio H/F de 1,5 (soit 3 garçons pour 2 filles). 56% des patients provenaient des communes situées en dehors de la zone de santé.
  • La parité moyenne des mères des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 3,68 accouchements avec des extrêmes de 1 et 9 accouchements. 44% d’entre elles étaient des grandes multipares. L’âge gestationnel moyen était de 38,6 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes de  37 et 40 semaines d’aménorrhée. 56% des grossesses se sont terminées prématurément. 76% des grossesses étaient suivi aux séances de CPN et 36,84% d’entre elles avaient bénéficié de 3 séances de CPN. 56% des accouchemsents étaient eutociques.
  • Le poids moyen des nouveau-nées victimes de l’ictère néonatal était de 2232g avec des extrêmes de 1500 et 4300g. 72% d’entre eux avaient un faible poids. Le délai moyen d’apparition de l’ictère était de 7,76 jours avec des extrêmes de 1 et 18 jours. 64% des nouveau-nées ont vu leur ictère apparaitre dans les 7 premiers jours de leur naissance. 32% d’entre eux, ont présenté en outre des convulsions.
  •  les nouveau-nées, 44% étaient de groupe sanguin AB Rh+. 52% avaient d’entre eux un test de coombs négatif et 56% un test de CRP positif. La photothérapie était utilisée chez 56% et chez 68%, la complication retrouvée était l’ictère nucléaire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,88 jours avec des extrêmes de 2 et 10 jours.

Recommandations :

Aux personnels soignant

  • De renforcer la capacité pour une meilleure  prise en prise en charge
  • De pister ou identifier les nouveau- nées ictériques pendant l’accouchement
  • D’être prêt à assurer un bon traitement de l’ictère après accouchement et après la sortie.
  • De continuer à  faire la suivie des enfants

Aux mères :

  • De dénoncer tout me cas suspect lié à l’ictère néonatal
  • De continuer à faire la suivie des enfants à la maison après sorti

BIBLIOGRAPHIE

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  3. VERT P., ARTHUIS M. Rapport de l’Académie Nationale de médecine.  La première semaine de vie, 31.mai.2005
  4. STRACZEK H., VIEUX R.  Sorties précoces de maternité : quels problèmes anticiper?Archives de Pédiatrie, 2008, Vol 15, 1076-1082 
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  • SOUKAINA ETTOUHAMI ; photothérapie et ictères néonatales ; UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT ; Thèse, 2016
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  •  MAZURIER E. Dépistage de l’ictère néonatal et évaluation transcutanée de la bilirubinémie avec le bilirubinomètre transcutanée, Archives de Pédiatrie, 2015,
  •  Société Canadienne de Pédiatrie. Rapport définitif. Résultats du Programme Canadien de Surveillance Pédiatrique 2015.
  •  Enoncé de la Société Canadienne de Pédiatre. Comité du foetus et du nouveau-né. Un mode de prise en charge de l’hyperbilirubinémie chez les nourrissons à terme,Paediatrics Child Health, Ed 2018.

ANNEXE

 Total de malades
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES

          No  Fiche :                                                         No  d’ordre : 

  1. Données  relatives à la prévalence

Année :                                               Mois :

  1. Données relatives  aux    paramètres socio démographiques :
  2. Age (jours)…………….
  3. Sexe : M                         F                     Ambiguïté sexuelle
  4.   Provenance  des mères : Hors zone  de santé               Dans la zone  de santé 
a)Cultivateur b) Enseignantc)Etudiant d) Fonctionnaire de l’état  e)Agent privé Autre  à préciser

1) Profession  de la mère :                                        2) Profession du père

  1.  Cultivatrice 
  2. Fonctionnaire  de l’état 
  3. Élève/Etudiante
  4. Ménagère :
  5. Autre à préciser
  6. Age  de la mère (année) :………………..
  7. Rang  dans la fratérie  : ……………………
  8. Données  relatives  aux paramètres cliniques
    1. En rapport  avec la mère et la grossesse.
  9. Suivi   de la grossesse : a)Oui             ou        b)Non
  10. Combien des séances  de  CPN :……………..
  11. Groupe  sanguin : a)A               b) B           c)AB             d) O         d) groupe sanguin Rhésus   Rh+               et Rh –              

      d) Pathologie  au cours   de la grossesse : 

a)Pré éclampsie                b) Diabète gestationnel            c)  Paludisme  sur grossesse Infections  uro- génital  sur grossesse            Autre à préciser  :………………………………

       e) Parité :………………………….

        f) Age gestationnel  (SA) :……………………………..

   g) Mode  d’accouchement

a)Césarienne              b) Accouchement eutocique               c)Accouchement  avec  épisiotomie

  • Données en rapport avec  le nouveau -né :
  • Poids à l’admission :……………..
  • APGR  à la  5 minutes :…………………………
  •  De lais de l’apparition de l’ictère (heurs ou  jours) :…………………
  • Signes cliniques associée:
  • Fièvre :              b) Détresse  respiratoire               c) Pâleur  cutaneo –muqueuse

d) Convulsion            e) Fonctionnelle antérieure  bombée             f) Cyanose

g) Pétéchie

  • Etiologies retenues

a) Infection  materno fœtale             b) Asphyxie périnatale

 a)Atrésie des voies  biliaire          b) Ictère physiologique            c)Incompatibilité ABO

  • Incompatibilité   Rhésus
  •  Données  relative aux paramètres para cliniques
  • GB :…… b) Plaquette :……. c) Hb  ou Ht :…. …d) Biturbine (dosage) (mg/l) :………
  • Groupage  sanguin  ABO  et Rh   de l’enfant :…………………

ARh+              BRh+               AB  Rh+            0Rh+            ARh-

  • Test  de Coombs : a) Positif            b) Négatif 
  • CRP : a) Positif            b)  négatif   
  • Données  relative aux paramètres  thérapeutiques
  • Photothérapie               b) Antibiothérapie          c) Transfusion sanguine
  • Exsanguino  transfusion               e) Autre à préciser :……………………….
  • Données relative  aux paramètres évolutifs
  • Issue :

     1. Guéri :                  2.Décédé :             3.  Transféré :              4.Evadé :

  • Complications
  • Ictères  nucléaire : 
  • Crise  convulsive
  • Perte  auditive 

a) Date  d’entrée: Le …../……. /20….             b)   Date  de sortie : Le…../……/20………

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